Какая проблема привела Вас в клинику?
Индивидуальные особенности
Вы боитесь лечиться у стоматолога? Да Нет
Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога? Да Нет
Были ли у Вас когда-либо осложнения у после лечения у стоматолога? Да Нет
Были ли у Вас трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков? Да Нет
Носили ли Вы когда-нибудь брекеты? Да Нет
Были ли какие-то из зубов удалены? Да Нет
Состояние десен и костной ткани
Когда Вы чистите зубы нитью или зубной щёткой, кровоточат или болят ли у Вас десны? Да Нет
Проводилось ли Вам лечение дёсен или говорили ли Вам, что у Вас есть потеря костной ткани около зубов? Да Нет
Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах? Да Нет
Если ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонтит (заболевание десен)? Да Нет
Была ли у Вас когда-нибудь рецессия дёсен (оголение корней зубов)? Да Нет
Появлялась ли у Вас расшатанность зубов (самопроизвольно, без травмы)? Трудно ли Вам есть яблоко? Да Нет
Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами? Да Нет
Ткани зубов
Появлялся ли у Вас кариес в последние 3 года? Да Нет
Есть ли у Вас ощущение недостаточного количества слюны во рту или испытываете ли Вы трудности с проглатыванием какой-либо пищи? Да Нет
Чувствуете или видите ли Вы ямки (впадины, углубления) на жевательной поверхности зубов? Да Нет
Реагируют ли Ваши зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое или болят, когда Вы кусаете? Да Нет
Бывали ли случаи, когда у Вас ломался или откалывался зуб, болел зуб или скалывалась пломба? Да Нет
Часто ли у Вас застревает пища между зубами? Да Нет
Прикус и челюстной сустав
Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки) Да Нет
При смыкании зубов, чувствуете ли Вы, что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад? Да Нет
Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари, белковые батончики или другую твердую пищу? Да Нет
Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись? Да Нет
Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривлённость зубов, скученность или перекрытие? Да Нет
Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными? Да Нет
Чтобы зубы лучше смыкались, нужно ли Вам сжимать или сдвигать челюсти? Или у Вас несколько положений прикуса? Да Нет
Держите ли Вы язык между зубами или смыкаете ли Вы зубы на языке для удобства положения нижней челюсти? Да Нет
Есть ли у Вас вредные привычки - жевание льда, кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.? Да Нет
Стискиваете ли Вы зубы днём, доводите ли Вы их до болезненного состояния? Да Нет
Есть ли у Вас проблемы со сном (т.е. беспокойный сон), просыпаетесь ли Вы с головной болью или с чувством ощущения собственных зубов? Да Нет
Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы? Да Нет
Характеристики улыбки
Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов? Да Нет
Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов? Да Нет
Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида зубов? Да Нет
Были ли Вы когда-либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения? Да Нет