Документы

О разделе

В разделе Документы вы можете ознакомиться с гарантийными сроками и видами работ, а также заполнить развернутую анкету здоровья, для того, чтобы не тратить на это время непосредственно перед приёмом.

Анкета здоровья пациента

ФИО пациента
Телефон
Дата рождения
Кто вас направил на лечение..
Как вы оцениваете состояние вашиз зубов? ОтличноеХорошееСреднееПлохое
Предыдущий стоматолог
Сколько времени вы являлись пациентом?
Дата последнего осмотра полости рта
Дата последнего рентгена?
Дата последнего лечения?
Я посещаю своего стоматолога в плановом порядке каждые: 3 месяца4 месяца6 месяца12 месяцаНе посещаю в плановом режиме
Какая проблема привела Вас в клинику?
Индивидуальные особенности
Вы боитесь лечиться у стоматолога? ДаНет
Был ли у Вас когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога? ДаНет
Были ли у Вас когда-либо осложнения у после лечения у стоматолога? ДаНет
Были ли у Вас трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков? ДаНет
Носили ли Вы когда-нибудь брекеты? ДаНет
Были ли какие-то из зубов удалены? ДаНет
Состояние десен и костной ткани
Когда Вы чистите зубы нитью или зубной щёткой, кровоточат или болят ли у Вас десны? ДаНет
Проводилось ли Вам лечение дёсен или говорили ли Вам, что у Вас есть потеря костной ткани около зубов? ДаНет
Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах? ДаНет
Если ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонтит (заболевание десен)? ДаНет
Была ли у Вас когда-нибудь рецессия дёсен (оголение корней зубов)? ДаНет
Появлялась ли у Вас расшатанность зубов (самопроизвольно, без травмы)? Трудно ли Вам есть яблоко? ДаНет
Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами? ДаНет
Ткани зубов
Появлялся ли у Вас кариес в последние 3 года? ДаНет
Есть ли у Вас ощущение недостаточного количества слюны во рту или испытываете ли Вы трудности с проглатыванием какой-либо пищи? ДаНет
Чувствуете или видите ли Вы ямки (впадины, углубления) на жевательной поверхности зубов? ДаНет
Реагируют ли Ваши зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое или болят, когда Вы кусаете? ДаНет
Бывали ли случаи, когда у Вас ломался или откалывался зуб, болел зуб или скалывалась пломба? ДаНет
Часто ли у Вас застревает пища между зубами? ДаНет
Прикус и челюстной сустав
Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки) ДаНет
При смыкании зубов, чувствуете ли Вы, что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад? ДаНет
Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари, белковые батончики или другую твердую пищу? ДаНет
Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись? ДаНет
Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривлённость зубов, скученность или перекрытие? ДаНет
Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными? ДаНет
Чтобы зубы лучше смыкались, нужно ли Вам сжимать или сдвигать челюсти? Или у Вас несколько положений прикуса? ДаНет
Держите ли Вы язык между зубами или смыкаете ли Вы зубы на языке для удобства положения нижней челюсти? ДаНет
Есть ли у Вас вредные привычки - жевание льда, кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.? ДаНет
Стискиваете ли Вы зубы днём, доводите ли Вы их до болезненного состояния? ДаНет
Есть ли у Вас проблемы со сном (т.е. беспокойный сон), просыпаетесь ли Вы с головной болью или с чувством ощущения собственных зубов? ДаНет
Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы? ДаНет
Характеристики улыбки
Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов? ДаНет
Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов? ДаНет
Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида зубов? ДаНет
Были ли Вы когда-либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения? ДаНет